Invuldatum:
Naam:
Hoeveel last hebt u van problemen, klachten, zorgen?
Vul eerst onderstaande thermometer in.
Omcirkel het nummer op onderstaande thermometer dat het best samenvat hoeveel last u de afgelopen week (inclusief vandaag) hebt gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied.
Probleemlijst
Wilt u voor onderstaande gebieden aangeven of u de afgelopen week (inclusief vandaag) hier moeite mee hebt gehad of problemen bij hebt ervaren.
Wilt u elke vraag beantwoorden?
Praktische problemen | Ja | Nee | Ja | Nee | |
Zorg voor kinderen | Werk / school / studie | ||||
Wonen / huisvesting | Financiën | ||||
Huishouden | Verzekering | ||||
Vervoer | |||||
Gezins- / sociale problemen | Ja | Nee | Ja | Nee | |
Omgang met partner | Omgang met familie / vrienden | ||||
Omgang met kinderen | |||||
Emotionele problemen | Ja | Nee | Ja | Nee | |
Greep hebben op emoties | Spanning | ||||
Herinneren van dingen | Eenzaamheid | ||||
Zelfvertrouwen | Concentratie | ||||
Angsten | Schuldgevoel | ||||
Neerslachtigheid / somberheid | Controleverlies | ||||
Religieuze / spirituele problemen | Ja | Nee | Ja | Nee | |
Zin van het leven / levens- beschouwing | Vertrouwen in God / geloof | ||||
Lichamelijke problemen | Ja | Nee | Ja | Nee | |
Uiterlijk | Slaap | ||||
Veranderde urine - uitscheiding | Benauwdheid | ||||
Verstopping / obstipatie | Duizeligheid | ||||
Diarree | Praten | ||||
Eten | Smaakvermogen | ||||
Opgezwollen gevoel | Veranderingen in gewicht | ||||
Koorts | Tintelingen in handen / voeten | ||||
Mondslijmvlies | Wassen / aankleden | ||||
Misselijkheid | Dagelijkse bezigheden | ||||
Droge, verstopte neus | Moeheid | ||||
Pijn | Conditie | ||||
Seksualiteit | Spierkracht | ||||
Droge, jeukerige huid |
Andere problemen:
Zou u met een deskundige willen praten over uw problemen?
0 ja 0 misschien 0 nee
Voor de totstandkoming van deze folder is gebruik gemaakt van tekst van het Integraal Kankercentrum Noord Oost.